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我爱升金湖宣讲团成员招募表

姓名：               

性别：        出生日期：      年   月    日 

所在学校校名：                                           

报名感言：                                                  

家庭地址：                                                               

联系电话：                                                 

父母联系方式：                                              

            （学生签名）

            （家长签字）

                （日期）

（备注：因为本活动是在学生暑期放假时期内进行，可能会存在一些安全性问题，所以请报名参加的学生家长务必在“家长签字”栏中签字,且在活动期间必须家长陪同，否则报名无效。）